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 ニューヨーク州の保健局は最近、ニューヨーク長老派教会病院の小さな医療専門家グループに対し、このねじまげられたシナリオを適用した。
H1N1のパンデミックが悪化するさなか、嚢胞性線維症の32才の男性が、虫垂炎にかかり病院に運び込まれた。男は肺移植を待っていて、呼吸を補助するベンチレータとともに移送されてきた。

 ニューヨーク州知事は非常事態を宣言し、病院は州のパンデミックベンチレータ配置計画に従うことになる。実際のガイドラインは、2007年に立案され、現在再考されているものである。その計画は、何千人もが致命的な肺炎を患うことになった1918年のようなインフルエンザのパンデミックにおいて、重症患者が生き残る最良の機会を与えるベンチレータを管理することを目的としている。
嚢胞性線維症による末期の肺疾患は、高い致死性と関係する医学的条件に合致するため、彼の他の病気とは異なり、彼が安定し、状況は良くて死に近づいてなかったとしても、ガイドラインによって、彼が病院でベンチレータを使うことを妨げるものはなくなる。
もし病院が彼を収容すれば、ガイドラインは、だれか他のものに与えられるべきだった機械を、彼を生かせるために要求することになる。医師や看護婦はそのような規則に従うだろうか?彼らはそうすべきなのだろうか?
近年、多数の州、地域、連邦在郷軍人健康管理局は、医療の最もやっかいな問いかけの一つについて静かに議論を行ってきた。
重症患者の数が治療に必要な資源を上回った場合に、誰に生き残るチャンスを与えるのか? さまざまな草案が存在する。
一部の州では、蘇生拒否命令のある患者、高齢者、透析の必要な患者、重度の神経病理学的障害を持つ患者は、ベンチレータや病院への収容を拒否されることになるかも知れない。
ユタ州では流行をフェーズに分けている。
初期段階で、病院はトリアージ(選別)を精神病院、療養所、刑務所、障害者施設の居住者に対し適用する。もし大流行が懸念されれば、ルールが一般国民に対しても適用される。
連邦当局は、米国のすでに混み合っているICUが、数週間の間に満杯になる可能性は低いと言っているが、注意深く見守り続けている。
これまでトリアージに関して、一般国民は興味を示していない。保健省は、今週90ページに及ぶパブリックコメントを公表した。
メアリバックリーデービス(30年の経験のある呼吸器セラピスト)は、2007年当時、もし病院がベンチレータを切り始めたら暴動が発生することになると、当局に書簡を送っていた。
患者が、ベンチレータから”最後に引き離される”ことに対し家族を落ち着かせるのに必要な、”公的機関の根回し、適切なメディア報道がされていない。”と彼女は述べた。
州と連邦は、国民にとって最良の結果を引き出すため、一連の処置を取った後の最後の手段として、不十分な資源を引き延ばし、提供し続けるため、配給制の形態を取ることになる。
彼らは、危機と闘っている医療従事者が取り囲まれてしまう事態よりはそのような決断の準備をしておいた方がよいという。個々の患者のことを考えるより、患者のコミュニティを考えるよう見方を変えることになると、保健福祉省のAnn Knebelは述べた。
一部の医療関係者は、草案が、公平で、有効で、論理的で、もっともらしいかどうかさえ疑問であるという。
大半の現存するトリアージ計画は、多数の犠牲者を扱うよう設計されている。負傷した者の医療ニーズの緊急度と、利用可能なリソース下で生存する可能性に基づいて優先カテゴリを分類分けする。
論争は2つの追加的な特徴に多く集中している。
それは、重大な健康被害において標準的な病院の治療から特定のカテゴリの患者を除外する”除外基準”と個々の患者に割り当てられるリソースに制限を設ける、”生存するに値する最低限度の資格”である。
一旦その制限に達すると、改善の見込みのない患者は、より可能性のある患者のために、必要不可欠な治療から外されることになる。これらのコンセプトは広範囲なバイオテロの犠牲者を扱う手段として、9/11後の医学専門誌の記事で概説された
著者のフレドリック・バークル博士は、彼のベトナムと湾岸での戦争でのトリアージ要員としての経験と、冷戦時の英国の核戦争の計画に基づいていると述べた。
バークル博士は、湾岸戦争の間、外科医たちに手術を止めさせ、別の生き残りそうな患者を治療するよう命じたことがあると語った。外科医たちは後に、最初の患者に戻っていった。
バークル博士のアイデアは、オンタリオ当局が、SARS後に、鳥インフルエンザや他のパンデミックの計画を作成した際のガイドラインのキーとなる側面となっており、ミネソタの医師たちのチームによって修正され、米国で類似したガイドラインが作成された。
重要な差異が存在する。
バークル博士の元の文書では、患者の治療から積極的に手を引くのではなく、最良の可能な治療を提供しようとする絶え間ない努力のもと、時に、毎日あるいは毎時、供給レベルを再考する必要性を強調していた。
一部の州のトリアージのガイドラインは厳密に、単一の基準がパンデミックの重度のフェーズ全体で適用されるよう意図されていた。そのことは、バークル教授を苦しめている「私は家内にこう言いました。化け物を生み出してしまったと」
最近の研究は、患者のトリアージのフリーサイズアプローチの問題に焦点を当てている。
多くの州のパンデミックプランは、2日から5日後に回復の兆しが無い場合、ベンチレータから患者を取り除くよう求めている。H1N1では一般的に重度の患者はベンチレータで1週間から2週間、回復に時間がかかっている。
どんな価値感と倫理原則がトリアージの決定を導くのか、国民をどう参加させるか、病院で生命維持を外し、病院の入り口を封鎖するのは、はっきりとしたことなのか、といった点に関し論争がおこなわれている。
通常、患者の意思や患者の家族の意思に反して生命維持から生存の可能性のある患者を外すことは殺人と考えられている。最近の実習に参加したニューヨーク-長老教会派病院の医師たちは、法的保護が得られない限り応じられないと述べた。
彼らはまた、自分のベンチレータを持っていたという、仮想の患者をどう扱って良いかについて結局分からなかったと、呼吸器科医で倫理学者のケニスプラーガー博士は述べた。
「ベンチレータから患者を除く問題に、あまりに圧倒されてしまい、それ以上ケースシナリオでの議論はできなくなってしまいました。」


元記事

http://www.nytimes.com/2009/10/25/weekinreview/25fink.html?hpw
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